◆ 外地患者如不方便来京就诊，可办理邮购业务，全国3610个城市可免费送货上门，药到付款。
◆ 凡在我中心购买科亚·克痫素，均提供正式购物发票。凡服用科亚·克痫素治疗15天无疗效可办理无障碍全额退款手续。
◆ 使用科亚·克痫素治疗超过4个疗程，没有彻底康复，或者停药反弹、复发的患者将终身享受免费治疗，由科亚·克痫素专项援助基金补贴全部费用。
◆ 科亚·克痫素中国地区购买只在北京协和医院，中国医学科学院，或拨打全国免费救助热线：010－86265606 010-86265607定购。其它地方购买此药品出现质量或购得假药等问题，我中心概不负责。
◆ 为确保疗效，中国区科亚·克痫素由本中心统一分装，销售，保证原装美国进口，和用药安全。

 

填写须知
  　　为方便外地患者，本中心特设立函诊部，有函诊意向的患者，务必认真填写电子病历，填好后按下方的确定键直接提交；也可打印该病历、详细填写并将以前检查、结果复印件一起邮寄至我院，我院将及时会诊并回函,或者电话(010-67606607)，或用传真(010-87672989)，或用信函向医师汇报以下内容。感谢广大患者一直以来对本网站的支持，专家每天都会及时以电子邮件的方式 回复大家的咨询，您如果在两日之内没有收到专家的回复，可能是：您没有填写电子邮件地址、电子邮件地址填写错误、电子邮箱已停用等。出现以上问题，请检查您的电子邮件地址，在网上诊室重新提交.打星号为必填项请注意认真填写!(由于在线电子病历提交量较大，为提高专家应诊效率，我医院对填写不完整或信息不全的病历卡将不予回复。敬请谅解！)
姓   名:
*
年    龄:
*
性    别:
男 女
体    重:
*
初诊时间:
*
电    话:
*
电子邮件:
*
邮政编码: 
*
联 系 人:
*
婚    否:
婚 否
通信地址:
　 *
初发病日期：
药物过敏史： 有 无　*（注意 如有药物过敏情况，请填写药物名称 ）
发病先兆 ： 恐惧 头晕 胸闷 感觉异常 恶心
发　作　症　状
尖叫 咬舌 失神 幻觉 四肢抽搐 身体旋转 大小便失禁 头痛
错觉 点头 走神 腹痛 局部抽动 胡言失笑 牙关紧闭 吞咽
肢冷 咂嘴 嘴歪 吐白沫 意识丧失 口唇青紫 双眼上翻 眼斜
跌倒 麻木 吐粘条 脱衣解扣 游走奔跑 搓手  
发作时间和诱发因素
黎明 早上 中午 下午 半夜 月经期 月经期前后 无规律 惊吓
高烧 酒后 感冒 疲劳 生气 情绪紧张 睡眠型（睡后不久或将醒时）
发病频率(多长时间发作一次或几次）
  最短间隔时间： 最长间隔时间 总共发作 次
持续时间: 分钟或 秒
缓解以后： 思睡 乏力 头痛 恶心
得病前史：
惊吓 高烧 抽风 脑炎 脑瘤 产伤 头部外伤 脑囊虫病 脑中风  其它：
家族史：
祖辈 父亲 母亲 伯伯 叔叔 舅舅 姨 兄  弟弟 姐姐 妹妹  其它：
治疗药物
氯硝安定 利眠宁 苯妥英钠 卡马西平

鲁米那（苯巴比妥）

安定 妥泰
希力舒 癫健安 丙戊酸钠 硝基安定 扑米酮（扑痫酮） 偏方 德巴金
其它：  
穴位埋线、埋药（医院: ）手术治疗（医院： ）
治疗结果： 完全控制 基本控制 未控制
现在用药： （请说明服用药物名称，剂量，方法）
检　查（请详细填写）：
  智能状况 ： 正常 稍差 迟钝 记忆力差
  血常规 尿常规 肝功能
  肾功能 脑电图(脑电地形图) CT
  脑血流图 核磁共振 心电图
  其他检查  
您填写癫痫电子病历的目的是： 诊断治疗　 咨询问题(如果是咨询问题，请说明)
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